“Tus datos personales serán protegidos”

---

Favor de llenar todos los datos

A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL QUEJOSO O PROMOVENTE:
Nombre completo:
Correo Electrónico:
Ocupación:
Teléfono particular:
Domicilio Particular:
Colonia:
Ciudad:
Municipio:
Estado:
País:
Teléfono/Fax/Celular:
Domicilio oficina:
B) CONCEPTOS:
1. Queja 2. Denuncia 3. Seguimiento de Irregularidad
4. Sugerencias 5. Solicitud 6. Reconocimiento
C) DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO AL QUE SE HACE REFERENCIA:
Nombre:
Actividad o Cargo que desempeña:
Área de Adscripción:
Teléfono oficina:
Si desconoce los datos anteriores, proporcione su descripción física detallada:
D) NARRACIÓN DE LOS HECHOS:
a) ¿Dónde ocurrieron los hechos?
b) ¿Quiénes intervinieron en los hechos?
c) Narración de los hechos:
Lugar de los hechos:
Día de los hechos: (DD/MM/AA)
Hora de los hechos: (HH:MM)
d) ¿Existen pruebas de los hechos?	Sí No
e) ¿Tiene testigos de los hechos?	Sí No
Nombre y Domicilio de los Testigos:

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que los hechos señalados me constan, por lo que los ratifico
en todas y cada una de sus partes, para los efectos conducentes a que haya lugar.

 

IMPORTANTE: Los datos proporcionados, son estrictamente confidenciales.

---

Cerrar ventana